Patient Profile/ রোগীলিপিঃ

(Description of Patients Physical & Mental Symptoms/ রোগীর শারীরিক ও মানসিক অবস্থার লক্ষণ)

Title/ শিরোনাম:

Date/ তারিখ:

First Name/ নামের প্রথম অংশ:

Last Name/ নামের শেষ অংশ:

Age/ বয়স:

Sex/ লিঙ্গঃ-:

Date of Birth/ জন্মতারিখ:

Father's Name/ পিতার নাম:

Mother's Name/ মাতার নাম:

Address/ ঠিকানা :

Mobile No/ মোবাইল নাম্বার:

Email/ ইমেইল:

Religion Faith/ ধর্ম:

Nationality/ জাতীয়তা:

Profession/ পেশা:

Marital Status/ বৈবাহিক অবস্থাঃ-

Physical Status/ শারীরিক অবস্থা:

Height/ উচ্চতা:

Weight/ ওজন:

Habits & LifeStyle/ অভ্যাস ও জীবন-যাপন পদ্ধতি:

Sleep/রোগীর ঘুম:

Dream/রোগীর স্বপ্ন:

Thirst/রোগীর পিপাসা:

Desire/ইচ্ছা, Likes/পছন্দ:

Reluctance/অনিচ্ছা, Dislikes/অপছন্দ:

Colour of Tongue/ জিহ্বার রঙ :

Urine/প্রস্রাব:

Sweat/ঘাম:

Anger/রাগ:

Stool/ পায়খানা বা মলের বিবরণঃ-

Burning/জ্বালাপোড়া:-

*Dysentery/আমাশয়

Weather Effect/ আবহাওয়ার প্রভাবঃ-

Consolation/ সান্ত্বনা:

Memory/ স্মৃতি:

Description of Physical & Mental Problems/শারীরিক ও মানসিক সমস্যার বিবরণ:

Duration of Problems/ সমস্যার সময়কাল:

Description of Treatment/ পূর্ববর্তী চিকিৎসার বিবরণ:

Genetical Issue(If Carried with Your Before Generation)/পিতা -মাতার বংশীয় রোগের বিবরণ:

Patents Picture/ রোগীর ছবি

Previous Prescriptions/ পূর্ববর্তী চিকিৎসার ব্যবস্থাপত্র

Diagnostic Reports/ পরীক্ষা- নিরীক্ষার রিপোর্ট

Others / অন্যান্য কিছু যদি থাকে

Submit For
Submit For Advice/ পরামর্শের জন্য